TRAUMI CONTUSIVI DEL BULBO OCULARE
I traumi contusivi possono essere distinti in diretti ed indiretti in base al meccanismo che li ha provocati.
I traumi diretti sono causati da agenti che colpiscono l’occhio come palle, pugni, tappi di spumante. Il corpo contundente agisce con una forza che si estende dal davanti all’indietro. Tale forza può provocare sul bulbo una deformazione.
Gli oggetti più piccoli, come le palle da squash, sono potenzialmente più dannosi, poiché, avendo una dimensione inferiore dell’occhio, la forza di accelerazione con cui colpiscono il bulbo oculare non viene assorbita dall’orbita, ma si scarica direttamente e completamente sul bulbo. Si possono avere quadri più gravi, quali i seguenti:
- Emorragie in camera anteriore (ipoema traumatico), causa di possibili ulteriori complicazioni quali glaucoma secondario ed ematosi corneale;
- Rottura del muscolo che controlla la dilatazione della pupilla (si può avere sensazione di abbagliamento e problemi nella messa a fuoco);
- Distacco dell’iride;
- Danni al cristallino (sublussazione o lussazione);
- Emorragia vitreale (emovitreo);
- Edema di Berlin (accumulo di liquido all’interno della retina, nella zona centrale, da cui di solito si guarisce perché si riassorbe);
- Emorragia maculare;
- Rotture della coroide;
- Rotture o disinserzione periferica del tessuto retinico;
- Fratture delle strutture ossee dell’orbita che potrebbe bloccare il movimento dei muscoli oculari e causare visione doppia (diplopia).
La contusione può interessare sia il segmento anteriore che quello posteriore, per cui è abitudine distinguere una sindrome traumatica anteriore e una sindrome traumatica posteriore che d’altra parte possono coesistere.
La sindrome traumatica anteriore comporta quattro gruppi di sintomi: le emorragie, le lesioni dell’iride, le sublussazioni del cristallino, le cataratte e l’ipertono.
Le emorragie.
L’emorragia sottocongiuntivale è determinata dalla contusione diretta di un piccolo vaso congiuntivale. Non rappresenta una lesione grave ma si può accompagnare a ferite penetranti, lussazioni del cristallino e lesioni della retina. Si può associare ad ecchimosi della palpebra che potrebbe far pensare a frattura dell’orbita o a fratture dell’etmoide se si presenta con enfisema.
L’ipoema o emorragia in camera anteriore è quasi costante nei traumatismi del segmento anteriore. Molto rapidamente il sangue si raccoglie nella parte declive dell’occhio e in seguito si riassorbe progressivamente. A volte l’emorragia è cospicua, occupa tutta la camera anteriore e non ha tendenza a riassorbirsi oppure recidiva. In tal caso esiste sempre un ipertono e molto spesso il sangue determina un’infiltrazione ematica della cornea cui consegue un vasto opacamento che disturba notevolmente la visione. La gravità di questa complicanza determina la pratica di evacuazione chirurgica degli ipoemi.
Le lesioni dell’iride. Si accompagnano ad un ipoema, per cui spesso si rendono evidenti in fase più tardiva, quando questo è andato incontro a riassorbimento. Possono manifestarsi come incisure sull’orlo pupillare o presentarsi semplicemente come una deformazione della pupilla.
Le sublussazioni e le cataratte. In seguito al trauma, si può verificare una rottura zonulare localizzata che determina il passaggio del vitreo davanti al cristallino e di presentarsi a volte in camera anteriore. Due segni devono essere ricercati con cura: il primo è costituito dall’iridodenesi, o tremolio dell’iride in rapporto ai movimenti del globo oculare, il secondo è rappresentato da una camera anteriore con una profondità disuguale nei vari settori.
Le sublussazioni possono anche non disturbare la visione e non provocare ipertono; in tal caso è sufficiente controllare il paziente regolarmente. Più spesso però il cristallino si opacizza e la sublussazione provoca ipertono, per cui bisogna ricorrere all’asportazione chirurgica del cristallino stesso.
Le cataratte contusive. Quando insorgono qualche giorno dopo la contusione, vanno incontro a regressione spontanea, mentre quando compaiono più tardi, negli anni successivi al trauma, si aggravano progressivamente e si risolvono con l’asportazione del cristallino e la sua sostituzione.
Gli ipertoni. Dopo un trauma insorge frequentemente un ipertono (glaucoma secondario), che può essere dovuto ad una sublussazione del cristallino oppure, qualora non vi siano lesioni evidenti, ad un risentimento iridociclitico. Si penserà ad esso quando vi sono dolori oculari intensi e si accompagnano ad una spiccata iniezione dei vasi ciliari. Questa ipertensione può, in breve tempo, provocare dei deficit campimetrici, per cui è molto importante diagnosticarla e sottoporla a terapia medica o chirurgica.
La sindrome traumatica posteriore. Comporta lesioni retiniche e coroideali.
Emorragia vitreale. La sua presenza si associa ad una rottura o un distacco retinico. Se fondo oculare è inesplorabile, l’esame ecografico può evidenziare delle lesioni retiniche associate.
Edema retinico. L’interessamento retinico si manifesta essenzialmente con edema sotto forma di chiazze biancastre talvolta disseminate di emorragie. L’edema determina una diminuzione della funzione visiva. Esso può scomparire nel giro di qualche giorno accompagnato da una ripresa dell’acuità visiva, lasciando talvolta lievi esiti pigmentati: si parla in questo caso di edema di Berlin. Quando l’edema è molto imponente e si accompagna ad emorragie, lascia allora importanti sequele a livello maculare realizzando un aspetto di pseudoforo, cui si accompagna una gravissima riduzione del visus. A volte l’edema è periferico e in tal caso bisogna sorvegliare il paziente durante la fase di riassorbimento alla ricerca di una possibile rottura o di una disinserzione, quale inizio di un distacco di retina che compare con una certa frequenza in questi casi.
Distacco di retina. Può comparire immediatamente dopo l’evento traumatico o dopo mesi.
Rottura della coroide. L’interessamento coroideale può presentarsi sotto forma di una rottura o di una coroidite traumatica. La rottura si manifesta dapprima con un’emorragia localizzata in profondità concentricamente alla papilla, che poi si riassorbe.
La coroidite traumatica si osserva soprattutto nelle ferite da arma da fuoco, quando il proiettile sfiora il globo senza intaccarlo, e si manifesta sotto forma di una chiazza di atrofia corioretinica. Dal punto di vista terapeutico, indipendentemente dall’aspetto clinico, una sindrome traumatica posteriore richiede riposo, instillazione di atropina, prescrizione di vasodilatatori e sorveglianza regolare.
LESIONI DEL BULBO IN TOTO
La rottura del bulbo non è un evento molto frequente. Consegue ad eventi accorsi durante attività sportive (palle da tennis) o ludiche (tappo da spumante, fuochi d’artificio).
Il segno di tale lesione è l’ipotono del bulbo oculare e ciò impone l’immediato trattamento chirurgico delle lesioni per ridurre il rischio di infezioni.
Letture consigliate:
- Liuzzi L., Batoli F.: Manuale di oftalmologia. Edizione Minerva Medica, 2002.
- Frezzotti R., Guerra R.: Oftalmologia essenziale. CEA Editore, 2006.
- Saraux H.: Oculistica. Masson, 1997.
ICONOGRAFIA
Foto tratte da: https://pixabay.com/it/