La traumatologia rappresenta un grande capitolo delle patologie oculari.
I traumi oculari sono un’importante causa di perdita della visione da un occhio e, quindi, di menomazione anche grave; pertanto hanno una grande rilevanza sociale, psicologica ed economica. Inoltre, costituiscono la principale causa di cecità in una fascia di popolazione tendenzialmente giovanile. Dunque, la loro prevenzione è fondamentale.
Ogni anno, su 100.000 pazienti, circa 800 devono ricorrere a cure mediche a causa di traumi oculari e, tra questi, circa il 10% subisce invalidazione superiore a tre giorni:
- 5% contusioni severe;
- 1-2% traumi aperti dell’occhio;
- 1% gravi lesioni chimiche.
Colpiscono con maggiore frequenza i maschi tra i 20 e i 40 anni. Durante le attività sportive o di gioco gli adolescenti sono particolarmente a rischio.
Gli uomini presentano più traumi svolgendo attività in ambiente esterno, come pratiche sportive, lavori di giardinaggio, fai-da-te; mentre per le donne, invece, il luogo potenzialmente più pericoloso è l’ambiente domestico.
Gli incidenti sul lavoro rappresentano il 13 al 18 % dei traumi bulbari, mentre quelli domestici il 27-31%.
Le persone anziane subiscono più traumi oculari in seguito a cadute accidentali. Infine, i traumi oculari, a seguito di incidenti stradali, in particolare se il bulbo viene a contatto con frammenti metallici o di vetro oppure se il capo urta violentemente contro il volante (in genere se non si indossa la cintura), potrebbero comportare fratture del pavimento dell’orbita.
I traumi oculari si possono suddividere in quattro gruppi:
a) Lesioni superficiali
b) Traumi contusivi, che vanno distinti
- diretti (il corpo contundente ha colpito direttamente l’occhio)
- indiretti (sono state danneggiate le strutture ossee vicine al bulbo oculare oppure si tratta di un trauma dovuto a un contraccolpo).
c) Traumi perforanti, passando da minime perforazioni o ferite lineari del bulbo ad ampie lacerazioni con sconvolgimento dell’intera architettura oculare.
d) Lesioni da agenti fisici o chimici
Lesioni superficiali
Abrasioni corneali
Rappresentano l’effetto più comune dopo un trauma contusivo. Sono rappresentati da polveri, piccoli insetti, unghiate e lenti a contatto. Sebbene i corpi estranei superficiali spesso escano spontaneamente dalla cornea nel film lacrimale, talvolta possono lasciare un’abrasione residua. A volte, un corpo estraneo intrappolato al di sotto della palpebra superiore provoca una o più abrasioni corneali che peggiorano con l’ammiccamento.
La sintomatologia può apparire modesta per le prime 12-24 ore, in seguito si manifestano sensazione di un corpo estraneo, lacrimazione, rossore e dolore anche acuto.
La diagnosi si effettua tramite l’esame con la lampada a fessura, in genere con colorazione con fluoresceina.
Il trattamento prevede:
- Per corpi estranei superficiali: irrigazione o rimozione;
- Per abrasioni corneali: pomata antibiotica e dilatazione pupillare;
Tale trattamento deve essere rivolto ad ottenere tre risultati:
- Facilitare la riparazione del tessuto e proteggere l’occhio: effettuare il bendaggio
- Prevenire le infezioni: medicazione con terapia antibiotica
- Ridurre il dolore; medicazione con farmaci cicloplegici e analgesici orali
L’epitelio corneale si rigenera rapidamente; anche le abrasioni estese guariscono in 1-3 giorni. Le lenti a contatto non devono essere indossate fino a quando la ferita non è guarita. È opportuno sottoporsi alla visita di controllo di un oftalmologo 1-2 giorni dopo il trauma, specialmente se il corpo estraneo è stato rimosso.
Abrasioni ricorrenti
In questi casi l’epitelio corneale si lesiona ripetutamente in seguito al primo evento traumatico. La recidiva avviene durante la notte, poiché la secrezione lacrimale è ridotta, o la risveglio, per l’effetto meccanico esercitato dalla palpebra all’atto dell’apertura.
Il trattamento prevede utilizzo di colliri lubrificanti durante il giorno e pomate durante la notte.
Corpi estranei superficiali
Il corpo estraneo presente sulla cornea o sulla congiuntiva deve essere completamente rimossi. Laddove un paziente non avverta la sensazione di un corpo estraneo, non si deve escludere la sua presenza che potrebbe essere sospettata nel caso in cui si osservi iperemia ed i pazienti riferiscono lacrimazione e fastidio.
Un corpo estraneo metallico non sviluppa un’infezione corneale. Tuttavia, si possono sviluppare cicatrici corneali e depositi di ruggine (sierosi). Se, invece, un corpo estraneo corneale è costituito da materiale organico, può svilupparsi un’infezione.
I corpi estranei di acciaio o ferro che rimangono sulla cornea per più di alcune ore possono lasciare un anello di ruggine corneale che, a sua volta, deve essere rimosso sotto ingrandimento con lampada a fessura mediante raschiamento o utilizzando una fresa a bassa velocità di rotazione; la rimozione è in genere eseguita da un oftalmologo.
Le lesioni possono provocare leucomi permanenti che potrebbero causare astigmatismi irregolari e/o riduzione dell’acuità visiva.
I corpi estranei di natura vegetale o animale possono provocare una reazione infiammatoria molto marcata.
Lesioni profonde
In occasione di una ferita perforante si può verificare la penetrazione in camera anteriore di particelle di terra o di frammenti di legno e di ciglia, ma un’accurata pulizia della ferita, prima della sutura, ed un attento esame permettono generalmente di eliminarli.
In realtà, il problema dei corpi estranei si identifica essenzialmente con quello dei corpi estranei metallici, in quanto solo questi possiedono una forza viva sufficiente per penetrare da soli all’interno del bulbo. I problemi che essi pongono sono molto diversi in base alla natura del metallo, per cui si parla generalmente di corpi estranei magnetici e non magnetici.
I corpi estranei magnetici. Sono i più frequenti e si producono sempre in seguito alla percussione di masse dure quali pietra, calcestruzzo oppure mediante un martello o uno scalpello. In questi casi, il paziente riferisce sempre di essere stato colpito da un frammento di pietra o di cemento nell’occhio, ma in realtà l’esperienza dimostra che solo l’acciaio dell’attrezzo ha una forza viva sufficiente per perforare il bulbo. Bisogna ricordare la grande frequenza di questi piccolissimi corpi estranei nell’occhio, in quanto spesso la loro penetrazione passa inosservata e si manifesta in seguito con l’insorgenza di complicazioni.
Nel giro di qualche mese si assiste ad una iperpigmentazione dell’iride che si accompagna a midriasi, lieve iniezione dei vasi ciliari e, di solito, calo irreversibile dell’acuità visiva. Senza intervento terapeutico la situazione evolve verso la cecità.
L’estrazione è poi facilitata dal fatto che il ferro è magnetico, per cui si può attirare con un’elettrocalamita.
Inoltre, l’estrazione è relativamente facile se il corpo estraneo è situato in camera anteriore e può essere visibile con la lampada a fessura. Quando è localizzato nel cristallino ed è visibile all’esame biomicroscopico, la sua presenza pone difficili problemi terapeutici, in quanto l’estrazione è di solito seguita da una cataratta traumatica. A volte, infine, il corpo estraneo è individuabile con l’esame oftalmoscopico a livello della retina.
I pazienti, con alto rischio di lesione intraoculare o (più raramente) con perforazione bulbare visibile o con una pupilla deformata, vengono sottoposti a TAC per escludere un corpo estraneo intraoculare e devono essere visitati da un oculista il prima possibile. La risonanza magnetica non deve essere prescritta se si sospetta un corpo estraneo metallico a causa della possibilità che il metallo si sposti e causi ulteriori lesioni.
I corpi estranei non magnetici. A volte si tratta di acciai speciali non magnetici che vengono tollerati abbastanza bene, ma più frequentemente sono pallini da caccia o leghe contenti rame (bronzo, ottone, ecc.). Il piombo è tollerato abbastanza bene per cui, date le difficoltà dell’estrazione, viene generalmente lasciato in situ. Il rame invece è tollerato molto male ed impregna i tessuti producendo calcosi che, nel giro di uno o due anni, porta a cecità completa. Ecco perché a volte si tenta l’estrazione dei corpi estranei di questo tipo sotto diretto controllo oftalmoscopico.
I corpi estranei intraoculari richiedono un’immediata rimozione chirurgica. Sono indicati antimicrobici sistemici e topici. La profilassi antitetanica è indicata dopo lesioni a bulbo oculare aperto.
Letture consigliate:
- Liuzzi L., Batoli F.: Manuale di oftalmologia. Edizione Minerva Medica, 2002.
- Frezzotti R., Guerra R.: Oftalmologia essenziale. CEA Editore, 2006.
- Saraux H.: Oculistica. Masson, 1997.
ICONOGRAFIA
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